电话营销引出保险纠纷

——免责条款未经投保人确认无效

【案情简介】

原告李某（委托人）：李先生（投保人、被保险人）

被告××人寿保险公司（对方当事人）：××人寿保险公司

2003年5月，被告××人寿保险公司××人寿保险公司采用电话营销的方式向原告李某李某推销保险，保险项目为“康健无忧”，包括住院收入保障保险、附加意外住院收入保障保险及附加重症监护收入保障保险，保险金额为60元/日，年缴保险费503.40元。2004年9月，原告李某投保项目，被告××人寿保险公司向原告李某签发了保险单，保险期限为一年。

2004年12月，原告李某因病住院接受治疗，累计住院60日。原告李某向被告××人寿保险公司申请理赔。

被告××人寿保险公司在处理理赔时发现，原告李某在投保前因其他病症住院治疗时，医院已提出原告李某申请理赔之疾病存在的可能性，但未确诊。被告××人寿保险公司认为，原告李某在投保前已存在导致其申请理赔的病症，其保险项目条款中责任免除条款规定：因被保险人“之前已存在的病症”而发生的住院，保险公司不承担给付保险金的责任。因而，被告××人寿保险公司作出不予赔偿的决定。

原告李某在无奈之下委托我所律师起诉保险公司。

【争议焦点】

李某申请理赔的疾病是否属于免责条款？

【案件代理】

我所律师经过对案件的相关证据进行分析后，以保险合同内容未经原告李某确认为突破口，提出如下诉由：

1．被告××人寿保险公司采用电话营销的方式推销保险，双方并未就保险条款的具体内容达成协议，原告李某不知道被告××人寿保险公司的保险责任免除条款。

2．保险合同中的免责条款对原告李某不发生法律效力。

《保险法》第18条明确规定：保险合同中规定有责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不发生法律效力。

被告××人寿保险公司提供的保险条款属于格式合同，根据《合同法》第39条的规定，提供格式条款的被告××人寿保险公司应以合理的方式提请原告李某注意免除或限制其责任的条款。第40条规定，提供格式条款的一方免除责任的，该条款无效。

3．原告李某申请理赔的疾病不属于免责条款规定的“之前已存在的病症”。

原告李某之前治疗的疾病并非申请理赔的疾病，当时并未确诊原告李某申请理赔的疾病，未确诊的疾病不能算作“之前已存在的病症”。

按照《合同法》第41条规定“对格式条款有两种以上理解的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”以及《保险法》第31条规定“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”的规定，原告李某申请理赔的疾病不属于免责条款所规定的“之前已存在的病症”。

被告××人寿保险公司的答辩理由：

被告××人寿保险公司在庭审中，承认书面的保险合同未经原告李某确认，但关于该合同的免责条款，有双方的电话录音，由于时间仓促无法提供。因此被告××人寿保险公司强调原告李某的理赔的疾病属于免责条款规定的“之前已存在的病症”，不同意支付保险金。

【案件结果】

经法院主持调解，认为被告××人寿保险公司的免责条款未经原告李某确认，要求被告××人寿保险公司承担责任，被告××人寿保险公司经权衡利弊，遂同意按原告李某全部诉讼请求支付保险金并承担诉讼费用。

【案例评析】

提起保险公司，很多人都会有这样一种印象，投保容易理赔难。实际生活中，保险公司的业务员为增加业务量，通常将投保的门槛放得很低，一旦保险合同成立，保险事故发生，申请理赔时就完全不同，保险公司会找出各种借口拒绝赔偿。处理此种纠纷时，主要的判断依据就是投保人的投保资料及投保人与保险公司双方共同签署或确认的文件资料。

电话营销是目前保险行业中新出现的一种营销方式。保险公司通过一定的途径取得目标客户的信息资料后，打电话与目标客户商谈，客户同意投保的，保险公司通过银行扣款成功后，向客户签发保险单。该营销方式与传统的保险行销方式有很大的区别，保险人与投保人达成保险合同通常没有见面，完全通过电话进行。双方之间没有共同签署任何文件，保险公司处也无任何客户书面确认的材料。其营销的保险险种特点目前表现为小额保险。一旦发生保险事故，保险公司拒绝理赔，投保人或被保险人因为金额不大，也通常不了了之。

本案所涉及的是一宗电话营销引起的保险纠纷，涉案金额虽小，但具有典型意义。保险合同的拒赔纠纷，作为保险利益人不容易胜诉，但，本所律师运用熟练的诉讼技巧，抓住保险公司不利证据，迅速胜诉。