甲方：××××区中心医院 （医疗机构）   　 乙方：××××（患方）    　 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议： 　 一、患者基本情况： 　　姓名：××××* 年龄： 性别：女 籍贯：××××市××××县   　　住 址：××××市××××区××××镇   　　身份证号：            住院号：   　　疾病诊断：   　　治疗结果：   　　二、双方共同认定的医疗事故等级：   　　三、医疗事故原因  　　四、 赔偿数额 　　1、医疗费： 元；   　　2、误工费： 元；   　　3、住院伙食补助费： 元；   　　4、陪护费： 元；   　　5、残疾生活补助费： 元；   　　6、残疾用具费： 元；   　　7、丧葬费： 元；   　　8、被抚养人生活费： 元；   　　9、交通费： 元；   　　10、住宿费： 元；   　　11、精神损害抚慰金： 元；   　　12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、   　　住宿费： 元（不超过2人）   　　合计： 元   　　五、 偿款给付时间：   　　六、 违约责任   　　七、 其他   　　1、 出院处理：   　　2、 如为死亡患者，尸体处理   　　3、 其他   　　八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。     　　甲方：                                乙方：   　　代理人：                              代理人：   　　日期：                                日期：   　　见证人：   　　日期：