【案    由】保险合同纠纷

      【案情简介】
       2025年10月，黑龙江省的张甲通过其所在单位作为投保人，与被告某健康保险股份有限公司湖北分公司签订了《人身意外团体意外伤害保险（B款）》。其中，意外伤害身故、伤残的保险金额为10万元。被保险人及受益人均为张甲本人。保险期间自2025年10月15日至2026年10月14日。

       然而，不幸降临。2025年11月4日17时许，张甲在骑行电动自行车时，与一辆重型半挂牵引车发生交通事故，张甲当场死亡。经当地交警部门认定，事故一方重型货车存在变更车道不当的行为；同时，经检测，张甲血液中酒精含量为231.1mg/100ml，属于醉酒状态，且其未佩戴安全头盔。但事故认定书并未将醉酒列为事故发生的直接原因。

       事故发生后，张甲的妻子和儿子作为法定继承人，向保险公司申请理赔10万元意外身故保险金。不料，保险公司于2026年3月23日出具了《拒赔通知书》，理由是：根据保险合同条款2.4条“责任免除”约定，“被保险人醉酒期间发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任”。保险公司认为，张甲在血液酒精含量高达231.1mg/100ml的醉酒状态下骑行电动自行车发生事故身亡，完全符合免责条款，因此拒绝赔付。

       面对保险公司的拒赔决定，刘某某母子二人感到既悲痛又无助。他们找到了广东国晖（哈尔滨）律师事务所的律师，委托其代理此案，向黑龙江省肇东市人民法院提起诉讼，请求法院判令保险公司支付意外伤害身故保险金10万元及承担诉讼费用。

      【争议焦点】
       被保险人张甲在醉酒状态下骑行电动自行车发生交通事故身亡，是否属于保险合同约定的“被保险人醉酒期间发生的保险事故”免责情形？保险公司能否以此为由完全拒赔？

      【处理结果】
       肇东市人民法院于2026年2月11日立案后，依法适用简易程序，公开开庭审理了此案。被告保险公司经合法传唤，未到庭参加诉讼，但其提交了书面答辩状，坚持认为醉酒属于免责事由，请求法院驳回原告全部诉讼请求。

       国晖律师事务所律师在庭审中发表了强有力的代理意见，核心观点如下：

       对合同条款的解释应当有利于被保险人和受益人。根据《中华人民共和国保险法》第三十条，当对“醉酒期间发生的保险事故”存在两种以上解释时，应作出有利于受益人的解释。这里的“醉酒”应当与保险事故之间存在直接的、近因上的因果关系，即醉酒直接导致事故发生。而本案中，交通事故的直接原因是货车变更车道不当，张甲的醉酒状态并非事故发生的原因。

       免责条款中另一项为“酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车”。而张甲驾驶的是电动自行车，根据普通大众认知及交警部门的认定，该车辆不属于机动车，因此不适用此项免责条款。

       法院经审理，完全采纳了国晖律师的代理意见，认为：

       1.“对合同条款有两种以上解释的，人民法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。对该项规定应当作有利于受益人的解释，即指醉酒、主动吸食或者注射毒品直接导致被保险人身故或伤残的情形。本案中，被保险人虽然醉酒，但导致其身亡的直接原因并不是醉酒，而是道路交通事故。”
       2.“被保险人驾驶的是电动自行车，该电动自行车并不属于普通大众认为的机动车，也未被交警部门认定为机动车。”

       最终，法院作出如下判决：
       被告中国人民健康保险股份有限公司湖北分公司于判决生效后十日内支付原告理赔款共计100000.00元。
       案件受理费2300元减半收取1150元，由被告保险公司承担。

      【案例评析】
       本案是一起典型的意外伤害保险理赔纠纷，核心在于如何理解和适用保险合同中的“免责条款”。

       律师深谙《保险法》第三十条的规定，即“对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”。针对保险公司机械套用“醉酒期间发生事故即免责”的条款，律师提出了“醉酒必须与事故存在直接因果关系”的限缩解释，并成功说服了法官。这一策略有效化解了表面上看似对保险公司有利的免责条款。

       律师在庭审中强调，虽然被保险人存在醉酒行为，但交警部门的事故认定书并未认定醉酒是事故发生的原因。本案的直接原因是货车变更车道不当。如果醉酒没有直接导致事故发生，则不能简单适用免责条款。这一观点体现了保险法中的“近因原则”，即保险公司仅对承保风险作为近因所造成的损失承担责任。

       最后，律师敏锐地指出，保险合同中的“酒后驾驶”免责条款明确指向“机动车”。而本案中，被保险人驾驶的是电动自行车，无论在法律定义还是公众认知中，均不属于机动车。因此，被告不能以“酒后驾驶机动车”的条款来拒赔。这一细节是扭转案件结果的关键。

      【相关规定】

      《中华人民共和国保险法》第三十条【有利解释原则】
       采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

      《中华人民共和国保险法》第十七条【免责条款明确说明义务】
       订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

       保险法上的“近因原则”（司法实践中的常用原则）
       保险人仅对承保风险作为“近因”（即对损失的发生起决定性、有效性的原因）所造成的损失承担保险责任。如果免责事由仅属于“远因”或与损失发生无直接因果关系，保险人不能援引免责条款拒赔。

      【本案例根据国晖律师事务所(2026)哈晖民字第0020号0092编写】