【案 由】人身保险合同纠纷

      【案情简介】

       本案涉及一起人身保险合同纠纷，原告为被保险人杨某某的法定继承人张某、杨某A、杨某B（为保护隐私，以下统称“继承人”），被告为利宝保险有限公司河南分公司（以下简称“保险公司”）。案件发生在XX省，具体日期虽未详述，但关键事件脉络清晰。

       2024年7月，杨某某通过支付宝平台在保险公司投保了一份个人特定疾病保险，保险期间为一年，覆盖110种重大疾病，保险金额为200,000元。不幸的是，在保险期间内，即2024年12月23日，杨某某在家中猝死。经当地社区卫生服务中心推断，死因为“心脏猝死”。

       继承人在整理杨某某遗物时发现了这份保险合同，随后向保险公司提出了理赔申请，要求支付全额保险金200,000元。然而，保险公司经审核后认为，“心脏猝死”不属于保险合同约定的重大疾病范围，因此拒绝了继承人的理赔请求，并将已缴纳的保险费全额退还。

       面对保险公司的拒赔决定，继承人决定通过法律途径维护自身权益，遂将保险公司诉至法院。保险公司则委托国晖律师事务所代理此案，以应对继承人的诉讼请求。

       国晖律师事务所接受委托后，迅速组建了专业律师团队对案件进行了深入分析。律师团队首先仔细审查了保险合同条款，特别是关于“重大疾病”的定义和理赔条件。随后，律师团队收集了包括死亡证明、保险合同、理赔申请书在内的相关证据材料，并制定了详细的应诉策略。

       在诉讼过程中，国晖律师充分利用其专业知识和实践经验，对继承人的理赔诉求进行了有力反驳。律师指出，虽然杨某某的死亡确实令人痛惜，但根据保险合同的明确约定，“心脏猝死”并不直接等同于保险合同中所列的重大疾病。律师强调，保险合同对于重大疾病的定义是具体且明确的，而“心脏猝死”只是一个死亡原因的描述，其背后可能涉及多种疾病，并不一定属于保险责任范围。

       此外，律师还提出，继承人在申请理赔时未能提供充分的医学证据来证明杨某某的死亡是由于保险合同约定的重大疾病导致的。特别是缺乏尸检报告等关键证据，使得无法准确判断杨某某的死亡是否属于保险责任。

      【争议焦点】

       本案的争议焦点在于：被保险人杨某某的“心脏猝死”是否构成保险合同约定的重大疾病，以及保险公司是否应承担全额理赔责任。

      【处理结果】

       经过一审法院的审理，法院认为双方当事人在对保险合同中重大疾病释义条款的理解上确实存在分歧。考虑到杨某某死亡时未进行尸检，其“心脏猝死”的具体原因难以明确界定，法院无法直接判断其是否属于保险合同约定的重大疾病范围。

       然而，法院同时指出，保险公司在接到报案后未能及时履行勘查现场、核定事故原因等义务，存在一定过错。综合考虑本案的实际情况、双方当事人的过错责任以及保险合同的约定，法院依据《中华人民共和国保险法》及相关司法解释的规定，酌定保险公司承担50%的保险责任，即向继承人支付保险金100000元。同时，法院还判决继承人退还保险公司已退还的保险费348.48元，两项折抵后保险公司实际支付99651.52元。

       保险公司对一审判决不服，遂向上一级法院提起上诉。在二审过程中，双方并未提交新的证据。二审法院经审理后认为一审法院认定事实清楚、适用法律正确，遂依法驳回了保险公司的上诉请求，维持了一审判决。

      【案例评析】

       本案的成功办理充分展示了国晖律师事务所在处理复杂人身保险合同纠纷案件方面的专业能力和丰富经验。律师团队在办案过程中，不仅深入研究了保险合同条款和相关法律规定，还充分考虑了案件的实际情况和双方当事人的过错责任，制定了切实可行的应诉策略。

       在诉讼过程中，国晖律师凭借扎实的专业知识和出色的庭审表现，有效地反驳了继承人的理赔诉求，成功地为保险公司争取到了较为有利的判决结果。这一结果不仅维护了保险公司的合法权益，也为类似案件的处理提供了有益的参考和借鉴。

      【相关规定】

       根据《中华人民共和国保险法》的相关规定：

       保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。
       保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
       当双方当事人对保险合同中重大疾病释义条款的理解发生歧义时，应当按照通常理解予以解释；对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

      【本案例根据国晖律师事务所(2025)津晖民字第0029号档案编写】